一名年轻女子在一小时内两次从急诊室逃跑企图自杀，第二次摔断了脚踝，她被紧急送往怀卡托医院。
在医院承认当天发生了几起事故后，她的母亲猛烈抨击了医院。她呼吁进行重大改革，以更好地保护处于类似情况下的弱势患者。
这一案例也凸显了建立一个“一站式”的国家患者信息门户网站的必要性，以便紧急情况下的医务人员在治疗患者时掌握所有相关信息。
目前新西兰还没有这样的制度。
基里(化名)在试图自杀后，于2022年初被她的哥哥带到怀卡托医院。
他告诉工作人员，她以前有过企图自杀的历史，根据奥克兰和惠灵顿的《精神卫生法》，她曾多次被强制入院。
在急诊室的最初几个小时里，Kiri主要是在睡觉，等待心理健康评估。
她的哥哥认为她是安全的，他告诉工作人员他要离开了，但要求在她醒来后尽快联系她。
下午2点，Kiri完全清醒了，10分钟后，工作人员发现她的床是空的。
不久之后，她被发现在外面抽烟，并被带回急诊室。
一名护士记录说，她可能需要一个“强制护理伙伴”——一个时刻陪伴在她身边的人。但是，没有采取任何步骤来安排这一点。
下午3点15分，Kiri又下了床。
她后来告诉家人，她听说危机处理小组要来了，她离开了，因为她不想再被“关起来”。
医院工作人员表示，“多次”搜索都没有找到Kiri。
他们告诉了她哥哥，并向警方提交了一份失踪人口报告。
基里的哥哥和叔叔四处寻找她，在离医院不远的地方发现了她，她躺在地上，脚踝骨折。
她被带回到急诊室，她的哥哥同意陪她直到她完成评估。
到下午5点，一名保安也在她的隔间外站岗。
大约两小时后，危机小组对Kiri进行了评估，称她有“慢性自杀念头”。
在家人的支持下，她被送往精神健康临时护理中心。
在阅读了《先驱报》2019年对萨马拉·维瑟去世的报道后，她的母亲决定说出自己的经历。
维瑟在与奥克兰医院精神健康部门的一名护士散步时潜逃，结束了自己的生命。
Kiri的母亲说:“Kiri可能会像Samara一样结束自己的生命……还有很多人潜逃并结束了自己的生命——这是一个本来可以避免的悲剧。”
“他们需要做更多的事情来照顾弱势患者。我不希望这种事再发生在别人身上。
“这不是我们第一次参加竞技比赛。我们在这个系统里已经有一段时间了，但怀卡托发生的事情，我从来没有见过这么糟糕的情况。
“当人们注意到她之前曾多次试图自杀时，让别人就这么走了出去——简直无法用言语表达。
“我女儿可能仍然很幸运能来到这里，当你与卫生系统打交道时，你不应该感到‘幸运’。”
去年3月，Kiri的母亲向怀卡托医院提出了正式投诉，并于本月与《先驱报》分享了这一投诉和回应。
她说:“作为一个whānau，我们感到震惊、愤怒和深切关注的是，他们严重缺乏对基里的照顾、尊重和服务。”
“考虑到她承认企图自杀的性质，[Kiri]应该受到持续的观察，以防止她进一步受伤或进一步自残。
“我们本以为在第一次事件发生后，至少会有更强有力的措施来确保她不会第二次离开。”
基里的母亲“非常担心”，并要求怀卡托卫生局(现为新西兰怀卡托卫生部)进行全面调查。
“特别是，一个因企图自杀而入院的精神病人，怎么可能在两次不同的场合都没有被发现就走出门去了呢?”
她希望，由于她的投诉，并通过对《先驱报》的采访，将实施改革，以确保未来其他精神健康患者“得到他们需要的照顾和服务，而不是在医院护理期间受到进一步的伤害”。
怀卡托医院的急诊科主任发出了初步回应，为Kiri和她whānau所经历的“痛苦和痛苦”道歉。
她承认，在Kiri第一次潜逃后，应该组织一个强制护理伙伴。
不幸的是，这并没有发生在她的急诊科。
“我们对这个疏忽感到非常抱歉。这与我们对过量服用药物的精神健康患者的预期护理标准不一致。”
在调查后的第二封信中，这位急诊科主任表示，已经“专门”讨论了如何确保在没有护理伙伴的情况下，“升级”此事，以便提供另一名医疗助理或安全人员。
她说，作为调查的结果，已经确定了“许多领域”可以在护理方面做出改进。
“此外，这促使我们重新审视我们的政策，包括对自残患者的护理、对弱势患者的护理，以及对意外离开住院环境的患者的护理。”
“在(Kiri的)案例中，很明显，尽管政策包含了正确的信息，但也存在系统故障，需要紧急解决。”
急诊科主任承认Kiri以前的病史，但指出工作人员在入院时除了她哥哥提供的信息外没有其他信息。
她说:“怀卡托卫生局没有其他卫生局的心理健康记录。”
Kiri的母亲也向健康和残疾专员投诉，该专员已经完成了对此案的评估，现在正在考虑下一步可能采取的措施。
卫生部拒绝就信息获取和共享发表评论，并听从了《邮报》的意见。
整整四个工作日后，蒂瓦图奥拉的医院和专家服务主任克里斯·洛瑞(Chris Lowry)给了我们答复。蒂玛纳瓦塔基地区涵盖了Plenty湾、湖泊、豪奥拉Tairāwhiti、塔拉纳基和怀卡托。
她说，对该女子母亲的评论是关于dhb访问记录是“不完全准确的”。
“Te Manawa Taki地区的所有Te Whatu Ora设施都能够访问共享的数字患者记录平台，以查看不同地区的患者信息。
“这种共享的患者管理系统目前尚未扩展到该地区以外。
“这并不妨碍那些在其他地区接受过治疗的人获得患者信息。临床医生将联系‘家乡’地区，要求分享这些信息，并能迅速收到相关信息。”
Lowry表示，他们打算在未来更好地分享患者信息。
去年，由20个地方卫生委员会组成的网络被公共卫生机构Te Whatu Ora取代。
Lowry说:“向更加一体化的国家卫生系统转变的一部分将确保我们的IT系统连接起来，使整个部门更容易共享患者信息。”
