黛布拉·泰勒的小女儿总是比较胖。她5岁时，医生注意到她的血脂升高，8岁时，医生给她服用了降胆固醇药物，11岁时，她面临着肝功能衰竭的危险——这种情况在几十岁以上的人身上很常见。
“我们什么都试过了。没有什么能帮助她，”住在康涅狄格州基林沃斯的泰勒说。而不是数不清的咨询。
就在那时，医生们开始求助于诺和诺德(Novo Nordisk)的药物Ozempic，它是新一代糖尿病和减肥药的一部分，几乎在一夜之间起了作用。女孩的体重下降了，肝功能指数也回升了。泰勒一家很高兴。但是，就像许多面临医疗保健挑战的家庭一样，他们遇到了索赔被拒绝的障碍。黛布拉·泰勒的雇主更换了保险公司，新计划拒绝支付每月1331美元的治疗费用，因为这是一种药物的超说明书使用。Ozempic被批准用于成人糖尿病。她女儿是糖尿病前期，还是个孩子。
为了解决女孩日益恶化的健康问题，泰勒夫妇陷入了两股难以和解的对立力量之间——一家制药商每月为可能需要终生服用的药物设定惊人的费用，而一家健康保险公司拒绝为他们提供保险。
儿童肥胖和一系列相关的健康问题，包括2型糖尿病和脂肪肝，在美国是一个巨大的、不断增长的危机，有超过1440万儿童被诊断患有肥胖症。一些新药可能会改变游戏规则，但制药公司对它们的定价超出了大多数没有保险的美国家庭的承受能力。
尽管美国儿科学会(American Academy of Pediatrics)建议将这些药物用于一些有严重健康问题风险的儿童，但许多保险公司都没有签约，理由是它们价格高昂，记录有限。
根据2022年城市研究所的一份报告，估计只有30%到40%的商业健康保险计划和19个医疗补助计划在某种程度上覆盖了抗肥胖药物。许多国家还设置了额外的准入障碍，比如要求事先授权——这是一个官僚障碍，通常需要复杂的文书工作——或者将覆盖范围限制在成年人。
最新的减肥药物去年才获得批准，很可能会使用一辈子，但它们面临着特别高的覆盖障碍，因为对一些没有疾病的人来说，它们被认为是“虚荣药物”。
位于华盛顿特区的独立非营利组织卫生保健成本研究所(Health Care Cost Institute)的研究主管阿迪蒂·森(Aditi Sen)说:“我们看到，许多需要减脂药的人不得不自掏腰包支付全价。”她说，试图弄清楚他们如何或能否负担得起一种药物，“可能会带来巨大的时间和心理负担，可能会延误或破坏治疗。”
对于执业护士黛布拉(Debra)和她经营垃圾收集业务的丈夫丹(Dan)来说，联合医疗集团拒绝提供保险，他们觉得这实际上是在对女儿进行医学实验。作为上诉的一部分，一位外部审查员提出了另一种更便宜的药物。它不仅不起作用，而且还有副作用。现在12岁的她的肝脏指数已经进入了更加危险的领域，她的血糖骤降，使她在走路时感到疲劳、头晕和不稳定。
泰勒夫妇痴迷于从医生那里获得免费的Ozempic样品和其他药物，试图为他们的女儿拼凑出治疗方法。他们多次就医疗保险公司的拒绝提出上诉，并向州监管机构、制药商，甚至是黛布拉·泰勒公司的首席执行官寻求帮助。
联合医疗保健公司的发言人拒绝就泰勒夫妇的案例以及该公司覆盖减肥药的方法置评。她说，这些决定是“根据会员计划的条款和适用法律确定的”。
责任在消费者身上。约翰霍普金斯大学布隆伯格公共卫生学院研究保险制度的教授杰拉德·安德森说:“你要与你的医生、你的健康计划，有时是制药公司进行谈判，可能需要4到5个月的反复谈判”，才能弄清楚你是否能负担得起所需的药物。
在像Ozempic这样的最新药物的案例中，情况可能更加棘手，制药商和保险公司将保险拒绝和高成本归咎于对方。
美国健康保险计划(一个行业组织)的发言人大卫·艾伦说:“虽然制药商为解决肥胖和其他疾病创造了挽救生命的疗法和突破性的治疗方法，但我们知道问题在于价格——如果没有人能负担得起，这种疗法就毫无用处。”
他补充说，最近批准的一些治疗方法“尚未被证明对长期体重管理有效，而且可能会产生并发症和不良影响。”例如，患者一旦停药，病情就会恶化，有些人在服药期间会出现头痛、胃部不适和恶心。
拜登总统在今年的国情咨文演讲中把矛头对准了失控的处方药成本，他说:“你们中有太多人晚上躺在床上盯着天花板，不知道如果你的配偶得了癌症，你的孩子生病了，或者如果你发生了什么事，会发生什么。”一些州已经开始采取措施，限制某些药物的成本。但人们关注的焦点和动力大多集中在胰岛素等较老的药物上，而不是较新的治疗方法。
制药商认为，新药的高成本需要抵消他们在研究和测试方面的投资。
诺和诺德在一份声明中指出，该公司推出了折扣券，每月可减少数百美元的治疗费用。该公司还抨击了保险公司，称其“认为对数百万需要抗肥胖药物的美国人来说，最有效的方法是确保这些药物被政府和商业保险计划覆盖。”
一个不同寻常的游说联盟，包括制药业和全国有色人种协进会，一直在推动医疗保险覆盖肥胖药物，不仅因为它的6500万参与者，而且因为私人保险公司经常追随它的领导。但一些专家警告说，获胜最终可能意味着每个人都要缴纳更高的保险费和税收。研究人员本月在《新英格兰医学杂志》(New England Journal of Medicine)上撰文指出，新药物的净价格可能是老式减肥药的20多倍。他们计算出，如果只有10%符合条件的患者获得新药，纳税人将花费260多亿美元。
研究发现，如果每个被诊断为肥胖的人都接受治疗，基本上就会打破医疗保险，超过整个D部分的预算。
